Государственн

Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                   от _____________________________________
_______________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью

Я, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,
в именительном падеже)
__________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство __________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________
__________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
__________________________________________________________________________________
Адрес места пребывания ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания ________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места 
жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места 
жительства и места пребывания)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации, обучался(лась)
Номер телефона ____________________________________________________________________
(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования:

	
 не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья,
 свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и
 половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья
         населения и общественной нравственности, а также против общественной
         безопасности, мира и безопасности человечества

	
не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления
против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, 
половой неприкосновенности и половой свободы личности, против
        семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной
        нравственности, а также против общественной безопасности, мира и 
безопасности человечества

	
не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие
преступления

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

№№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает	

					

					

     
	
прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

	
прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью ребенка (детей)

__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),
число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Жилищные  условия,  состояние  здоровья  и  характер  работы  позволяют мне временно взять ребенка (детей) в свою семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, 
сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих 
принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей,
на территории Российской Федерации)

Я, _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

	

копия документа, удостоверяющего личность

     
	
справка лечебно-профилактической медицинской организации об отсутствии инфекционных заболеваний в открытой форме или психических заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма либо заключение по форме N 164/у                                                                                                                                                                                             
        (заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан,
        намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку
        (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и
        детей, оставшихся без попечения родителей)

    Иные документы:
    1.
    2.
    3.
--------------------------------
<*> Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н "Об утверждении Порядка медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также формы заключения о результатах медицинского освидетельствования таких граждан" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 июля 2014 г., регистрационный N 33306).

            
УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПОЧИНКОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ»
СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
216450, г. Починок, ул. Советская, д. 15
тел.(факс).(848149)3-17-52.
e-mail:opekapochinok@rambler.ru

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина,
постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего обследование __________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни _____________________________________________
                                                             (фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________________
                                 (при наличии), дата рождения)
__________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Дата и место рождения ______________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________________________
	(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания и проведения обследования ________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места 
жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией 
места жительства и места пребывания)
Образование _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность ______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)
Жилая площадь, на которой проживает ________________________________________________
                                                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________________,
составляет ____ кв. м, состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты: ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ____ этажном доме.
Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон) __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Собственником (нанимателем) жилой площади является (ются) ___________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства
по отношению к гражданину)
Основания,  подтверждающие  право  пользования жилым помещением, срок права
пользования жилым помещением _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное): _____________________________________________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, личных вещей ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства гражданина и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади	

					
					
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи,
особенности общения с детьми, детей между собой)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью _________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем); сведения прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического обследования гражданина)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина __________________________________________________________
	(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием
	конкретных обстоятельств)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование
_______________________________________   ____________   __________________
(уполномоченное должностное лицо                    (подпись)                (ФИО)
органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)
 
                                      М.П.

            
УПРАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
АДМИНИСТРАЦИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ПОЧИНКОВСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ОКРУГ»
СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
216450, г. Починок, ул. Советская, д. 15
тел.(факс).(848149)3-17-52.
e-mail:opekapochinok@rambler.ru

Дата составления заключения

Заключение
органа опеки и попечительства о возможности временной
передачи ребенка (детей) в семью гражданина, постоянно
проживающего на территории Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________________
Адрес места жительства _____________________________________________________________
	(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Характеристика семьи (в частности, состав, наличие детей с указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче ребенка (детей) в семью) _______________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика  состояния  здоровья  (общее  состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих временной передаче ребенка (детей) в семью) _______________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Мотивы для временной передачи ребенка (детей) в семью ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие в документах, представленных гражданином ___________________________________
                                        	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________________,
обстоятельств,  препятствующих  временной  передаче  ребенка  (детей) в его семью __________________________________________________________________________________
            (не имеются/имеются с указанием конкретных обстоятельств)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение  о  возможности  временной  передачи  ребенка  (детей)  в  семью гражданина ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________________
(возможно/возможно без пребывания в жилом помещении
гражданина/невозможно с указанием причин)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________   ____________   __________________
(уполномоченное должностное лицо                    (подпись)                (ФИО)
органа опеки и попечительства
субъекта Российской Федерации
или органа местного самоуправления
(если законом субъекта Российской
Федерации органы местного
самоуправления наделены полномочиями
по опеке и попечительству
в соответствии с федеральными законами)

                                      М.П.

Журнал учета регистрации и выдачи заключения 
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации

№ п/п	Дата регистрации заявления	Фамилия, имя, отчество заявителя	Адрес места жительства заявителя	Результат рассмотрения заявления (номер и дата документа)	Дата направления (вручения) заявителю решения по заявлению	
1	2	3	4	6	7