Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________
паспорт серия ________ № ________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
«____» ___________20___ 
проживающего (ей) по адресу:_____________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на изменение имени ребенка, не достигшего возраста 14 лет

Прошу Вас изменить имя моему(-ей) несовершеннолетнему(-ей) сыну(дочери)  __________________________________________________________________________________ 
(Ф.И.О. полностью)
«_____»________________________г.р., проживающему(-ей) по адресу: ____________________
__________________________________________________________________________________,
с «_______________________________________________________________________________» на «_____________________________________________________________________________», в связи с тем, что ___________________________________________________________________
(указать причину)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Я,________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
_________________       __________________       _________________________________
         (дата)                            (подпись)                           (расшифровка подписи)

Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________
паспорт серия ________ № ________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
«____» ___________20___ 
проживающего (ей) по адресу:_____________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление
о выдаче разрешения на изменение ребенку, не достигшему возраста 14 лет, присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя

 Прошу Вас изменить фамилию моему(-ей) несовершеннолетнему(-ей) сыну(дочери)  __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
«_____»_____________________________г.р., проживающему(-ей) по адресу: _______________ __________________________________________________________________________________,
с «_______________________________________________________________________________» на «_____________________________________________________________________________», в связи с тем, что ___________________________________________________________________
(указать причину)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.

Я,________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.      
_________________       __________________       _________________________________
      (дата)                             (подпись)                           (расшифровка подписи)

Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________
паспорт серия ________ № ________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
«____» ___________20___ 
проживающего (ей) по адресу:_____________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление–согласие

Я, _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
не возражаю против изменения имени моему(-ей) несовершеннолетнему(-ей) сыну(дочери) __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
«_____» __________________ г.р., проживающему (-ей) по адресу: ________________________ __________________________________________________________________________________
с «___________________________________» на «______________________________________», в связи с тем, что __________________________________________________________________ .                                                              
(указать причину)
__________________________________________________________________________________
	
Я,________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.      

Заявление написано добровольно.
___________________        _______________        ________________________
          (дата)                            (подпись)                      (расшифровка подписи)
написано в моем присутствии  специалист по опеке и попечительству______________________
__________________________________________________________________________________

Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________
паспорт серия ________ № ________________
выдан __________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
«____» ___________20___ 
проживающего (ей) по адресу:_____________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление–согласие

Я, _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
не возражаю против изменения фамилии моему(-ей) несовершеннолетнему(-ей) сыну(дочери) __________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
«_____» __________________ г.р., проживающему (-ей) по адресу: ________________________ __________________________________________________________________________________
с «____________________________________» на «_____________________________________», в связи с тем, что ___________________________________________________________________
(указать причину)
__________________________________________________________________________________
Я,________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.      

Заявление написано добровольно.
___________________        _______________        ________________________
          (дата)                             (подпись)                     (расшифровка подписи)
написано в моем присутствии специалист по опеке и попечительству_______________________
__________________________________________________________________________________

Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________
проживающего (ей) по адресу:_____________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление–согласие

Я, _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
не возражаю против изменения моей фамилии с «_______________________________________» на «________________________________________», в связи с тем, что _____________________
(указать причину)
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
Я,________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.      

Заявление написано добровольно.
___________________        _______________        ________________________
          (дата)                             (подпись)                     (расшифровка подписи)

написано в моем присутствии специалист по опеке и попечительству_______________________
__________________________________________________________________________________

Управление образования Администрации муниципального образования «Починковский муниципальный округ» Смоленской области как орган опеки и попечительства
                                  
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________
проживающего (ей) по адресу:_____________
________________________________________
________________________________________
___________________________________________,
телефон ____________________________________

Заявление–согласие

Я, _______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
не возражаю против изменения моего имени с «_______________________________________» на «________________________________________», в связи с тем, что _____________________
(указать причину)
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
Я,________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.      

Заявление написано добровольно.
___________________        _______________        ________________________
          (дата)                             (подпись)                     (расшифровка подписи)

написано в моем присутствии специалист по опеке и попечительству_______________________
__________________________________________________________________________________

Журнал учета регистрации и выдачи разрешения
на изменение имени ребенка, не достигшего возраста 14 лет, а также на изменение присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя

№ п/п	Дата регистрации заявления	Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства заявителя	Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, не достигшего возраста
14 лет	Присвоенная фамилия (имя) несовершеннолетнего, не достигшего возраста 14 лет	Результат рассмотрения заявления (номер и дата документа)	Дата направления (вручения) заявителю решения по заявлению	
1	2	3	4	5	6	7